ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ.

Неутешительная статистика Всемирной организации здравоохранения свидетельствует о том, что ожирение – хроническое метаболическое расстройство, характеризующееся увеличением числа и/или объема жировых клеток и, как следствие, увеличением массовой доли жировой ткани в организме, как пандемия ХХI ст., представляет собой серьёзную медико-социальную и экономическую проблему. Абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — комплекс патологических состояний, в результате которых развивается метаболический синдром (МС). В статье представлены современные способы лечения не только морбидного ожирения, а также метаболического синдрома. Определены основные показания, этапы операций, преимущества и недостатки каждого метода, современные модернизированные технологии.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ.

УДК 617.55

Ерокин Сергей Евгеньевич

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского

студент педиатрического факультета

E-mail: bazilik92@mail.ru

Турубара Александра Андреевна

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского

студент педиатрического факультета

Научный руководитель: Можаев Павел Николаевич

старший преподаватель

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского

кафедра топографической анатомии

и оперативной хирургии

г. Симферополь, Россия.

АННОТАЦИЯ:

Неутешительная статистика Всемирной организации здравоохранения свидетельствует о том, что ожирение – хроническое метаболическое расстройство, характеризующееся увеличением числа и/или объема жировых клеток и, как следствие, увеличением массовой доли жировой ткани в организме, как пандемия ХХI ст., представляет собой серьёзную медико-социальную и экономическую проблему. Абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — комплекс патологических состояний, в результате которых развивается метаболический синдром (МС). В статье представлены современные способы лечения не только морбидного ожирения, а также метаболического синдрома. Определены основные показания, этапы операций, преимущества и недостатки каждого метода, современные модернизированные технологии.

Ключевые слова: бариатрия, морбидное ожирение, бариатрические операции, бандажирование желудка, резекция желудка, шунтирующие операции

В Отчёте Еврокомиссии ВОЗ (2007) «Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения» говорится об ожирении, как о плохо изученной глобальной проблеме здравоохранения, расширяющей свои масштабы не только в географической плоскости, но и отмечается значительным прогрессированием ожирения среди детского населения [1].

Морбидное ожирение – это ожирение, характеризующееся превышением должной массы тела более чем на 100% и индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м² или ИМТ≥ 35 кг/м² с имеющимися серьезными осложнениями, связанные с ожирением.

Наиболее эффективным методом воздействия на различные звенья патофизиологических процессов нарушения углеводного, жирового и других видов обмена в последние годы являются бариатрические операции [2].

Используя метод компьютерной обработки, провели анализ отечественной и зарубежной научной литературы, посвященной данной проблеме. Обширный спектр методик диетотерапии при ожирении и многообразие фармакологических средств не позволяют добиться необходимых результатов по снижению массы тела у 60% больных. Эффективность консервативного лечения при ожирении III степени составляет всего 5-10%. В связи с этим бариатрическая хирургия является клинически значимой альтернативой в лечении данных заболеваний.

National Institute of Health Consensus (USA) предложил критерии отбора пациентов для бариатрических операций:

1. Индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м²;

2. Отсутствие эффекта от нехирургических методов терапии по снижению веса;

3. Избыточная масса тела, вызванная эндокринными патологиями;

4. Морбидное ожирение.

Показания Противопоказания
Индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м²; Возраст меньше 18 лет;
Отсутствие эффекта от нехирургических методов терапии по снижению веса; Высокий риск проведения операции (общее состояние здоровья не располагает к проведению операции);
Избыточная масса тела, вызванная эндокринными патологиями; Активный психоз или неизлечимая депрессия;
Наличие и прогрессирование сопутствующих заболеваний на фоне ожирения. Болезнь Кушинга и неизлечимый гипотериоз;
Неизлечимое воспаление пищевода, язва или воспаление кишечника.

Таблица 1. Основные показания и противопоказания к бариатрическим операциям.

Бариатрическая хирургия располагает множеством методов, существенно отличающихся по своим воздействиям на углеводный и липидный обмены, в связи с этим выделяют следующие типы операций. Рестриктивные операции направлены на уменьшение желудка и ограничение количества поступающей пищи [3]. К таким операциям относят: установку внутрижелудочного (интрагастрального) баллона (ВБ, ИБ), бандажирование желудка (БЖ), продольная резекция желудка (ПРЖ).

Установка внутрижелудочного или интрагастрального баллона (ВБ, ИБ) производится с применением BIB — системы (Bio Enterics Intragastric Balloon), состоящей из силиконового баллона, клапана и системы для установки и заполнения баллона. Показанием для проведения данного вмешательства служит недостаточная эффективность проводимой консервативной терапии при ИМТ<30 кг/м², ИМТ до 40 кг/м² и при ИМТ > 40 кг/м² как начальный этап лечения. Ограничения: анамнестические данные о ранее проведенных операциях на органах желудочно — кишечного тракта, варикозное расширение вен пищевода, стеноз привратника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, планирование беременности, аллергические реакции на материалы из силикона. БВ, воздействуя на барорецепторы слизистой оболочки желудка, возбуждает в головном мозге центр насыщения, при этом у пациента наступает ранее чувство сытости [4].

Операция осуществляется при помощи фиброгастроскопа с применением эндотрахеального наркоза. Рациональнее использовать именно этот вид ингаляционного наркоза, так как обеспечивается миорелаксирующий эффект, исключая возможность травматизации глотки и пищевода. Per os в полость желудка вводят ИБ, к которому присоединен шприц посредством катетера. Визуализация проводимой манипуляции осуществляется при помощи эндоскопической техники, после размещения ВБ в просвете желудка происходит его заполнение физиологическим раствором или воздухом. Заполненные воздухом ВБ являются менее надёжными, и подвержены самопроизвольному уменьшению. Наполненный баллон приобретает сферическую форму, при этом объем его составляет 500-700 мл. Затем гибкая трубка отсоединяется от клапана и удаляется из полости желудка вместе с оболочкой балонного блока. В связи с воздействием соляной кислоты на стенки ВБ, его уменьшением, ульцерогенезом слизистой желудка рекомендуемая продолжительность применения составляет не более 6 месяцев. Процент снижения избыточной массы тела в группах с исходным ИМТ менее 30, 30 – 35, 35 – 40 и более 40 составил 87%, 58%, 35% и 27% соответственно [5]. Учитывая индивидуальные особенности организма, у пациентов в первые трое суток могут отмечаться: ощущение переполнения в эпигастральной области, вздутие живота, тошнота, реже рвота. Возникновение вышеуказанных осложнений объясняется как ответная реакция на нахождение в полости желудка инородного тела – ВБ, не требует медикаментозной помощи и проходит самостоятельно. Однако, описаны и случаи серьезных осложнений: перфорация пищевода и желудка, некротические изменения в стенке желудка, обструктивная непроходимость тонкой кишки, остановка сердца и летальный исход.
Удаление ВБ проходит аналогично установке с применением эндотрахеального наркоза и контролируется эндоскопом. Вводится стилет, которым перфорируется ВБ, раствор аспирируется, силиконовая оболочка извлекается граспером.

Регулируемое бандажирование желудка (Gastric Banding). Согласно информации опубликованной Интернациональной Федерацией Хирургии Ожирения (IFSO), количество таких операций с 35 тысяч в 2003 году увеличилось до 145 тысяч в 2008, что говорит в пользу эффективности данного метода. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка аключается в установке полого ограничительного кольца, выполненного из силикона. Катетер соединяет кольцо с калибровочным портом, в который вводится немного физиологического раствора, поступающего затем в полость силиконовой манжеты. Осуществляется разделение желудка в субкардиальной области объемом до 20 мл. Желудок приобретает форму «песочных часов». Размер переходного отверстия определяется индивидуально.

В среднем снижение массы тела у прооперированных пациентов спустя 5 лет — 45 % от исходной. Наиболее частыми осложнениями являются эрозии бандажа, его смещение и расширение просвета [6].

В 1998 году бельгийским бариатрическим хирургом была предложена новая технология — pars flaccida technique, позволяющая сократить количество смещений бандажа. Частота смещений, при использовании старой методики «perigastric approach» составляла 8-24 % от всех проведенных операций, в то время как при новой технологии — «pars flaccida» удалось достигнуть уменьшения до 3 %.

Нерегулируемое бандажирование желудка основывается на применении в качестве бандажа широко используемую в общей хирургии удлиненную полипропиленовую сетку шириной 2 см. Как и в методе, описанном выше, в желудок вводят калибровочный зонд с раздувающейся манжетой. Последнюю размещают в области перехода пищевода в желудок, затем под манжетой прокладывают полипропиленовую сетку, свободные края ее сшиваются. В заключение проводят сшивание тканей желудка над образовавшейся структурой для предупреждения изменения местоположения бандажа. Таким образом, обе техники бандажирования направлены на формирование «малого» и «большого» желудка, отвечая главному требованию рестриктивных операций, а также обеспечивают продолжительное переваривание твердой пищи над кольцом, при этом не создавая препятствия для прохождения жидкой пищи и воды.

Продольная резекция желудка (ПРЖ), (рукавная резекция, рукавная гастропластика, sleeve gastrectomy). Суть данного метода заключается в создании на всем протяжении желудка длинного узкого «рукава», который напоминает банан. Специальная трубка помещается в желудок через рот (под общей анестезией), вокруг трубки желудок ушивается хирургическими скрепками. Это затрудняет быструю эвакуацию пищи в промежутке от пищевода до пилоруса. Часть желудка, которая осталась после ушивания, лапароскопически извлекается через переднюю брюшную стенку. В отличие от вышеуказанных методик, объем желудка составляет до 150 мл. [7].

Шунтирующие (мальабсорбтивные) операции (Roux-en-Y). В Северной Америке еюноилеошунтирование (ЕИШ) считается «золотым стандартом» бариатрической хирургии. Ежегодно выполняется около 200 тысяч таких операций. Об успешности данного вида бариатрических методик свидетельствует высокий процент потери избыточной массы тела у прооперированных (65-85 % от исходной массы тела). Уменьшение объема желудка достигается путем помещения в желудок небольшого баллона, ёмкостью до 20 мл. С помощью степлеров желудок фиксируется вокруг этого баллона. Затем баллон извлекается и образуется «малый желудок». От тонкого кишечника выделяется отдел тощей кишки, дистальный конец (ветвь Ру) которой анастамозируют с малым желудком. Остальная часть кишечника присоединяется к свободному концу ветки Ру. Другая часть желудка функционирует в полном объёме, при этом выделяет пищеварительные соки и соляную кислоту, поступающие в ДПК [8]. Смесь желчи и секрета поджелудочной железы транспортируется из ДПК в тощую кишку, где осуществляется переваривание и всасывание поступившей пищи. Комбинированные операции. Для пациентов с ИМТ >45кг/м², для которых рестриктивные операции не являются эффективным методом снижения массы тела, применяют комбинированные операции. Сущностью данного вида операций является совместное применение рестриктивного и шунтирующего эффектов. В результате, представляется возможность не только сократить объем желудка за счёт резекции, но и выключение из процесса пищеварения значительного участка тонкой кишки, что позволяет снизить площадь всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, и как следствие, снижение избыточной массы тела.

Применяются в отношении пациентов, чей ИМТ превышает 50 кг/м², а также в случаях, когда рестриктивного операции не оказывают должного эффекта.

Операции Скопинаро (Scopinaro), или операции билиопанкреатического шунтирования — наиболее радикальный вид комбинированных оперативных вмешательств. Эффективны в отношении пациентов, масса тела которых превышает 200 кг. С целью достижения избирательной мальабсорбции липидов и сложных углеводов, согласно модификации Scopinaro, осуществляется дистальная резекция желудка (рукавная гастрэктомия), резекция тонкого кишечника в области jejunum и в 100 см от толстого кишечника [9]. Создаётся гастроилеоанастамоз, следовательно, функциональная активность сохраняется только на этом участке тонкого кишечника. Тонкая кишка разделяется на 2 сегмента: алиментарный, билиопанкреатический. Таким образом, операции БПШ решают две задачи: обеспечивают ограничительный механизм за счёт сокращения вместимости желудка и уменьшения мальабсорбции.

Бариатрические операции с уверенностью можно считать безопасными, не более опасными, чем любые другие операции на органах брюшной полости. По разным данным летальность в первые 30 дней после операции составляет 0,5–0,15%. Вышеуказанные операции снижают вес (устраняют тем самым причинный фактор развития хронических заболеваний сердечно – сосудистой системы, эндокринной патологии, заболеваний опорно-двигательного аппарата). Снижение веса путем бариатрической хирургии разрывает главное патогенетическое звено развития хронических заболеваний с высоким риском смертности. Полученный эффект после бариатрических операций повышает качество и продолжительность жизни пациентов, предоставляет возможность вести активный образ жизни, улучшает психо – эмоциональное состояние пациентов. К сожалению, есть, место и грозным, а порой и летальным осложнениям, составляющие 0,5% от числа прооперированных: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), недостаточность анастомоза, кровотечения, раневая инфекция. В случае возникновения обструкции тонкого кишечника у больных после формирования желудочного шунта имеется риск развития дилатации дистального отдела желудка, которая может привести к разрыву и смерти. К отдаленным осложнениям относятся: демпинг-синдром, стриктура анастомоза, разрыв линии скобок и внутренние грыжи. После бариатрических операций возникают дефицитные состояния, требующие контроля показателей гемоглобина, ионов кальция и др. Нередки вентральные грыжи после открытого проведения шунта. Опираясь на изученную литературу и данные различных ученых, можно сделать вывод, что результаты от проведенных бариатрических операций во многом оправдывают возможные риски.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Отчёт Еврокомиссии ВОЗ (2007) «Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения»: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/74747/E90711R.pdf

(дата обращения: 16.12.2018).

2. Buchwald H., Williams S.E. Bariatric surgery worldwide 2003. Obesity Surgery 2004; 14: 1157-1164.

3. Егиев В.Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирени-ем / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Д.С. Белков. — М: Медпрактика-М, 2004. — 100 с.

4. Genco A., Bruni T., Doldi S.B. et al. Bioenterics intragastric balloon (BIB): experience of Italian multicenter group on 2225 patients (abstract). Obesity Surgery 2004; 14: 905.

5. Бажов Ю.С. Трехлетний опыт применения внутрижелудочных баллонов в лечении больных ожирением / Ю.С. Бажов, Ю.С. Винник, В.О. Попов, Э.В. Каспаров // Анналы хирургии. — 2006. — № 2. — С. 21–24.

6. DeMaria EJ. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding. Surg Clin North Am, 2001, 81(5): 1129-44

7. Baltasar A., Serra C., Perez N. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation // Obesity Surg. 2001. № 15. Р. 1124–1128.

8. Johnson M., Maher J., DeMaria E., Downs R., Wolfe L., Kellum J. The Longterm Effects of Gastric Bypass on Vitamin D Metabolism // Ann Surg. – 2006

9.Scopinaro N., Gianetta E., Pandolfo et al. Biliopancreatic bypass. Minerva Chir; 31: 560-566.

One Comment

  1. Ориентация вмешательств по модификации образа жизни на всю семью повышает эффективность лечения детского ожирения. Фармакотерапия при ожирении у детей назначается только после того, как программа модификации образа жизни не смогла ограничить увеличение веса или улучшить течение сопутствующих заболеваний. Для медикаментозного лечения ожирения у детей старше 12 лет используется орлистат. За рубежом в случае неэффективности нехирургических методов лечения при морбидном ожирении у подростков применяется бариатрическая хирургия.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *